Введение.
В наше не простое время много различной информации доходит до нас, а вот разобраться простому человеку с ней бывает очень сложно. Мы попытались в данном руководстве собрать все доступные данные о вирусе, который вызвал пандемию, предположить, почему так произошло, обучить профилактике и грамотному подходу к лечению заболевания.
Итак…
К семейству Coronaviridae относятся вирусы округлой формы диаметром 50 – 220 нм. Вирионы имеют суперкапсид, над которым выступают шипы длиной 12 – 24 нм, они состоят из тонкой шейки и массивной головки шаровидной или грушевидной формы и напоминают фигуру солнечной короны, в связи с чем семейство получило название коронавирусов. В сердцевине вириона располагается нуклеокапсид. Из всех РНК-вирусов коронавирусы имеют самый большой геном в виде однонитевой нефрагментированнойпозитивной РНК из 27 000 – 32 000 п. н. Вирион содержит 3 группы белков: белок нуклеокапсида, связанный с РНК; матриксный белок и наделяющие вирус способностью адсорбироваться на рецепторах клетки и проникать в нее гликозилированные белки суперкапсида. Естественными хозяевами коронавирусов являются человек, домашние и дикие животные, у которых они вызывают широко распространённые заболевания.
Структура короновирусов:
Респираторные коронавирусы разделяют на 3 серогруппы. Заражение от больного человека происходит воздушно-капельным путем; заболеваемость спорадическая. Эпидемические вспышки коронавирусных инфекций в виде лихорадки, насморка, бронхита и пневмонии отмечаются преимущественно в холодное время года. Все коронавирусы существовали достаточно давно, чаще всего ими болели дети и высевались они чаще всего у детей до 14 лет. НО, в один момент, что-то пошло не так, вирус стал мутировать, «вышел из под контроля». И произошло это в Китае.
Вирус был впервые выявлен во время эпидемической вспышки в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. Первоначально ВОЗ об этом было сообщено 31 декабря 2019 года, а уже 30 января 2020 года ВОЗ объявила вспышку COVID-19 глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения.
11 марта 2020 года ВОЗ объявила COVID-19 глобальной пандемией, впервые назвав пандемией инфекционный процесс после пандемии гриппа H1N1 в 2009 году.
Случаи инфекции COVID-19 зарегистрированы в большинстве странах мира на всех континентах, большинство из которых были связаны с поездками в КНР; с конца февраля 2020 г. —в Италию, Южную Корею, Иран. С конца марта опережающими темпами растет поражение населения США. На апрель 2020 г. в мире инфицировано более миллиона человек, было зарегистрировано свыше пятидесяти тысяч летальных исходов, связанных с инфекционным заболеванием. Наиболее пораженными регионами являются США, Италия, Испания, Франция и некоторые другие страны на различных континентах. Большинство новых случаев зафиксировано в двух столицах, в Республике Коми, во Владимирской и Вологодской областях, Марий Эл, Калмыкии и Алтайском крае и др. В настоящее время не выявлено инфицированных
больных только в двух из 85 субъектов РФ. Болезнь, вызванная новым коронавирусом, была названа ВОЗ COVID-19, новая аббревиатура, полученная от «коронавирусная болезнь 2019 года» Это название было выбрано 2 для того, чтобы избежать неверных трактовок с точки зрения происхождения вируса, популяций, географии или ассоциаций с животными .
Случаи смерти, связанные с COVID-19 в Китае, в основном наблюдались в группе пожилых людей старше 60 лет и с серьезными сопутствующими заболеваниями. К таким заболеваниям можно отнести сахарный диабет, патологию сердечно-сосудистой системы, проблемы с почками, варикозную болезнь и прочее.
Еще в начале марта ВОЗ постулировал, что такая ситуация может привести к тому, что большое число пациентов будут одновременно нуждаться в медицинской помощи, что приведет к перегрузке всей системы здравоохранения, к массовому увеличению числа госпитализаций. Это то, что мы видим на октябрь-ноябрь текущего года, массовые заболевания, когда вирус поражает целые семьи и люди находятся в панике, даже от того, что приходится ждать врача часами, а то и днями.
Путь передачи.
Считается, что передача инфекции происходит через капли жидкого содержимого дыхательных путей, которые вылетают у заболевшего при кашле и чихании, как и при других респираторных инфекциях, включая грипп и риновирус, возможна также передача вируса воздушно-пылевым и контактным путями. При этом к факторам передачи можно отнести воздух, пищевые продукты, контаминированные предметы обихода.
По данным ВОЗ, распространение вируса в Китае, по-видимому, в значительной степени было ограничено первоначально членами семьи, медицинскими работниками и другими близкими контактами и, вероятно, передавалось респираторно-капельным путем.
Тяжелые случаи заболевания в Китае в основном регистрировались у людей старше 40 лет с наличием хронических сопутствующих заболеваний, чаще возникали у мужчин.
Было выявлено относительно малое количество инфицирования среди маленьких детей, и те из них, кто был заражен, по-видимому, имели легкое течение заболевания.
Опубликованные в последнее время данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых заболевание протекает в бессимптомной форме, в течение 2-8 дней все еще способны передавать инфекцию. Это вызывает озабоченность по поводу эффективности медицинской и социальной изоляции.
Первая попытка описать развивающуюся эпидемию была сделана на основании отчета о 425 пациентах с подтвержденным COVID-19 в городе Ухань. Если часть случаев инфицирования в начале эпидемии можно было связать с контактом и воздействием сырых морепродуктов с оптовых рынков, то в последующем такой связи проследить не удавалось, что еще больше укрепило мнение в пользу передачи инфекции от человека к человеку. Было установлено, что период инкубации для новых инфекций составляет 5,2 дня, а диапазон составляет от 4 до 14 дней. К этому моменту эпидемия удваивалась примерно каждые 7 дней, (то есть каждый пациент заражает в среднем 2,2 других).
Это то, что мы, врачи, наблюдаем каждый день, ведь ведется статистика и выводятся графики.
Могу отметить, что после периода август-сентябрь, когда «бесстрашный» народ даже нашего города Санкт-Петербурга «ломанулся» на курорты страны к морю, там, в Сочи, Адлере, Крыму, кривая заболеваемости резко стала расти. Затем, когда все стали возвращаться к привычной жизни в городе и сезон отпусков закончился, кривая заболеваемости моментально взлетела вверх не только в Санкт-Петербурге, но и других городах.
Естественная миграция населения, перемещения наши с дома на дачу, которая порой в соседнем регионе, привела к росту заболеваемости в этих соседних регионах.
Характеристика вируса
Микробы перебирались от одного вида к другому и превращались в новые патогены на протяжении всего того времени, что человек живет в окружении других животных. За последние 50 лет свыше 300 раз появлялись в виде вспышек новые или давно забытые инфекции, в том числе три коронавирусные инфекции в 2002, 2012 и 2019 годах. Условием их появления является непосредственный контакт старого и нового биологического хозяев вируса и отсутствие должной санитарии, что характерно для азиатских рынков.
Коронавирусы составляют обширное семейство из 40 вирусов, 7 из которых вызывают заболевания у человека. Некоторые коронавирусы, которые обычно заражают животных, постепенно эволюционировали и стали способными заражать людей. COVID-19 вероятно, является одним из таких вирусов, инфицирование которым предположительно впервые произошло на крупном оптовом рынке животных и морепродуктов в Ухане. Далее речь идет о лицах, которые сообщили об отсутствии контактов с оптовыми рынками животных и морепродуктов, что свидетельствует о распространении вируса от человека к человеку.
«Стоит патогену преодолеть порог единицы, и он сорвет оковы, удерживающие его в животном резервуаре. Теперь это полноправный человеческий патоген, способный самостоятельно существовать в человеческом организме. Механизмов, позволяющих зоонозным патогенам перейти к непосредственному распространению от человека к человеку и перестать зависеть от животных их носителей, существует довольно много»
(Софья Шах, Пандемия: Всемирная история смертельных вирусов. 2017).
Новые вирусы монофилетичны (монофили́я (др.-греч. μόνος — «один», и φυλή — «семейный клан») — происхождение всех представителей таксона от одного общего предка, когда данный таксон включает в себя всех потомков соответствующего общего предка. Они произошли от одного общего предка приблизительно два года до эпидемии. Вирусы отличаются от своих родственников одним местом в геноме — в нем, произошла рекомбинация между коронавирусом летучей мыши и другим вирусом. Этот участок генома кодирует поверхностный гликопротеин — белок с углеводными частями, с помощью которого вирус прикрепляется к рецептору на поверхности клетки. Участок кода вирус взял у своего родственника, который живет, по-видимому, в организме китайских змей или других пресмыкающихся животных. Предположительно, летучие мыши заразили их своим коронавирусом, в результате чего и появился новый вид вирусов. Также, возможными хозяевами считают двух змей: южнокитайского многополосного крайта и китайскую кобру. Обе продавались на рынке морепродуктов в Ухане. Вероятно, что к моменту написания запланированной третий части обзора промежуточные хозяева COVID-19 будут уточнены с большей долей вероятности.
Ближайшими вирусами, вызывающими тяжелые дыхательные нарушения являются SARS (Severe acute respiratory syndrome) – тяжелый острый респираторный синдром и MERS (Middle East respiratory syndrome) – ближневосточный респираторный синдром также вызываются коронавирусами, которые перешли от животных к человеку. Более 8000 человек заболели SARS, 5 почти 800 из которых умерли от этой болезни (уровень смертности составил приблизительно 10%), прежде чем она была взята под контроль в 2003 году [27]. MERS продолжает появляться в единичных случаях, с 2012 года было зарегистрировано в общей сложности 2465 лабораторно подтвержденных случаев, что привело к 850 смертям (уровень смертности составил 34,5%).
Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ вирус, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV), отнесен ко II группе патогенности (патогенные биологические агенты, в отношении которых известны случаи летальных исходов заболевания и/или имеются сведения о высоком эпидемическом потенциале).
По классификации ВОЗ — II группа риска (умеренная индивидуальная опасность, низкая общественная опасность). SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715). Полный геном COVID-19 уже достаточно изучен, его первая широкая публикация китайскими органами здравоохранения была сделана вскоре после обнаружения вируса, что облегчило процесс диагностики и идентификации возбудителя инфекции. COVID-19 – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, группе 2b бетакоронавирусов, который имеет по меньшей мере 70% сходства в генетической последовательности с SARS-CoV, его размер составляет около 100 нм.
Проанализированные в различных странах и от разных пациентов геномы вирусов показали идентичность последовательностей аминокислот тем, о которых было сообщено из Китая. Подобно MАRS-CoV и SARS-CoV, и COVID-19 имеет свое первичное происхождение от летучих мышей, поражают ткани легкого.
При комнатной температуре (20-25 °С) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений рН (до 6 дней при значении рН от 5 до 9 и до 2 дней при рН4 и рН11). При температуре +4 °С стабильность вируса сохраняется более 14 дней. При наревании до 37 °С полная инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56 °С — в течение 45 минут, при 70 °С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и действию различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.
Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС вирусом, проникающим через обонятельный нерв, так и о морфологически продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа, не исключена роль васкулита.
Патогенез и основные закономерности поражения органов и систем.
Воздушно капельным, воздушно-пылевым или контактным путем вирус попадает в организм человека. Контактный путь подразумевает проникновение вируса через слизистые оболочки глаз, носа, носо- и ротоглотки.
Вирус при дыхании адсорбируется в дыхательных путях за счет конвективных потоков воздуха на уровне 7-8 генерации бронхов. Далее его путь в альвеолы достаточно сложен из-за противодействия ворсинчатого аппарата бронхов, работающего в норме в дыхательных путях в противотоке инородным частицам. Но и этот путь преодолевается в период воспалительного процесса, следующего за инфицированием. Большинство вирусов имеют свое предпочтение в выборе клеток для пролиферации в организме биологического хозяина. Этот выбор предопределяется наличием тропных рецепторов вируса и клетки. Для COVID-19 этими рецепторами могут быть белки к ферменту АПФ2 или трансмембранный гликопротеин CD147, которые имеются на эндотелиальной и эпителиальной альвеолярной поверхности. Они присутствуют так же на энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки, что и объясняет частые диспепсические нарушения у больных после инфицирования COVID-19. В легких, судя по развитию дыхательных расстройств, наиболее уязвимы альвеолоциты 2 типа, которые осуществляют ряд важных функций: — синтез сурфактанта, лизоцима, интерферона, — нейтрализация оксидантов, — транспорт воды и ионов и др. Несмотря на то, что альвеолоциты-2 занимают 1/20 поверхности альвеол, они определяют баланс воздушности и гидратации легочной ткани. Это наиболее метаболически активные клетки, что является привлекательным для репродукции вирионов COVID-19. Они в итоге и являются наиболее уязвимыми в процесса инфекционного воспаления с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДС)
Попав в клетку, РНК COVID-19 запускает процесс репликации вируса. Вирус собирается несколькими независимыми частями, после этого везикулы, содержащие вирион, сливаются с плазматической мембраной, происходит выделение вируса. В отличие от других патогенных коронавирусов, вызывающих сезонное ОРВИ, COVID19 реплицируется в верхних дыхательных путях первоначально без выраженной клинической картины. Однако через несколько суток латентного периода в клетка начинаются изменения метаболических процессов, что нарушает обычный ритм работы, включая синтез необходимых ингредиентов для функционирования альвеол. Далее клетки разрушаются и гибнут по одному из сценариев апоптоза, не в состоянии обеспечить жизнь альвеол легкого с развитием РДС, хорошо описанного для критических состояний различного генеза.
Необходимо отметить весьма важный аспект универсальности легочных повреждений, не зависимо от первичного альтерирующего фактора, приводящего к РДС. Начальным этапом процесса является активация альвеолярных макрофагов с выбросом провоспалительных компонентов, куда входит группа интерлейкинов, в том числе IL 6,8, TNF-α (фактор некроза опухоли-альфа), группа хемоаттрактантов, стимулирующих перемещение моноцитов и нейтрофилов из крови через эндотелий и альвеолярный эпителий. Этому перемещению способствует системная воспалительная реакция и повышение сосудистой проницаемости.
Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокинового шторма.
Отличие COVID-19-индуцированного вторичного ГЛГ от других форм вирусиндуцированного цитокинового шторма заключается в том, что органом-мишенью при этом варианте цитокинового шторма являются легкие, что связано с тропизмом коронавируса к легочной ткани, а также в более умеренном повышении уровня ферритина сыворотки крови.
В раннем периоде COVID-19-пневмонии наблюдаются нормальный уровень фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера.
Термин вирусной (интерстициальной) пневмонии, широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия «острый респираторный дисстресс-синдром» (ОРДС).
Простым языком, процесс не является привычной пневмонией (той, к которой мы привыкли), а, на начальных этапах является не специфическим воспалением, реакцией организма на прикрепление вируса к стенкам, выработку прежде всего дополнительных факторов свертывания крови, а потом уже присоединению вторичной инфекции (в нашем организме есть микроорганизмы, те же стрептококки, стафилококки и т.п., которые начинают активизироваться при снижении сопротивляемости организма).
Стандартное определение случая заболевания COVID-19. Подозрительный на COVID-19 случай
Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) (температура (t) тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.
Что делать?
Вызвать участкового врача из поликлинники. При повышении температуры тела выше 38, 5 – принимать парацетамол. Много пить жидкости.
Ограничить контакты с близкими, не ходить в магазин и аптеку.
Когда пришел врач…
Будет произведен осмотр, проверена сатурация, назначены анализы, мазки из носа и зева. Имеем ввиду, что так быстро, как вам хочется, анализы и мазки могут не взять из-за загруженности системы здравоохранения. И скандалить тут смысла никакого нет. Проще и быстрее сдать мазки и общий анализ крови самостоятельно за деньги, чтобы начать правильное лечение.
Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19
1. Клинические проявления ОРИ (t тела > 37,5 °C и один или более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:
• Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;
• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
• Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.
2. Наличие клинических проявлений, указанных в п.1, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза.
3. Наличие клинических проявлений (указаны в п.1), в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в п.2) при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.
Что делать?
Вызвать врача из поликлинники, принимать те препараты, которые он назначит. Обязательно сдать анализы крови. Если врач будет предлагать госпитализацию – ехать в больницу.
Подтвержденный случай COVID-19
1. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.
2. Положительный результат на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.
3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:
• Повышение t тела (> 90%);
• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
• Одышка (30%);
• Утомляемость (40%);
• Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%). Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Что делать?
Повторюсь… Выполнять назначения врача, при надобности госпитализироваться.
Меры профилактики
- По возможности сидим дома (самоизоляция). Это, в первую очередь, касается людей, старше 60 лет
- Обязательное ношение масок. Замечу, что одну маску неделю носить нельзя. Маска подлежит замене каждые 2 часа ношения, старая выбрасывается (если она одноразовая) или отправляется в стирку. Самый лучший вариант – кипячение (если маска тканевая), затем обязательное глажение утюгом.
- Моем руки часто, даже находясь дома.
- Пользуемся антисептиками (перед применением антисептика руки моем с мылом)
- Носим перчатки. Если они тканевые, их нужно стирать каждый день. Одноразовые выбрасываем.
- Количество потребляемой жидкости, если вам разрешает врач, должно быть больше 1,5 литров в сутки. Употребление настоя шиповника, цитрарии, клюквы и прочих растений и вытяжек из них, содержащих витамин С, обязательно.
- При встрече в друзьями, родственниками не целуемся, не обнимаемся, как бы этого не хотелось. Бережем себя и их.
Чем лечить?
- При высокой температуре принимаем парацетамол. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) НЕ применяется, так как она создает высокий риск кровотечений. Температуру до 38 не сбиваем, так как организм должен начать вырабатывать собственные факторы защиты.
- Постельный режим.
- Обильное питье с высоким содержанием витамина С.
- Если возникает не преодолимое желание начать пить антикоагулянты (они до этого не были назначены врачом для лечения сердечнососудистой патологии), нужно обратиться к врачу для прохождения анализов крови (общий анализ с лейкоцитарной формулой, с-реактивный белок, д-димер).
- Антибиотики применяются исключительно по назначению врача.
- Цинк и витамин Д обязательно должен входить в ваш ежедневный рацион.
- Мелатонин. Препарат необходимо принимать на ночь, так как при коронавирусной инфекции возникает возбуждение и отсутствие сна.
- Если накрывает паника, начинает беспокоить постоянный страх смерти, посещают навязчивые мысли – необходима консультация психотерапевта.
Николаева Елена Александровна
Врач общей практики высшей категории, кандидат медицинских наук,
психотерапевт.